L’endoscopie évolue. Les innovations dans le domaine émergeant de l’endoscopie interventionnelle ont transformé la procédure de diagnostic classique en chirurgie mini-invasive. En raison de cette innovation rapide, l’École américaine des gastroentérologues et la Société américaine des endoscopistes gastro-intestinaux ont mis la priorité sur l’acquisition de nouvelles pratiques endoscopiques. Dans cet article, vous allez découvrir les principales innovations endoscopiques d’avenir, ponctuées de contributions de deux experts en la matière, Dr Bertrand Napoléon et Dr Vincent Lépilliez de l’Hôpital Jean Mermoz, situé à Lyon.

Nouvelles techniques d’endoscopie thérapeutique

Voilà des décennies que l’endoscopie est la principale procédure de diagnostic en gastroentérologie. Toutefois, sa mise en pratique se limitait à effectuer un diagnostic préliminaire, à prélever des échantillons, puis à attendre plusieurs heures (voire plusieurs jours) pour confirmer les résultats et mettre en place un plan de traitement. Grâce aux dernières innovations du domaine de l’endoscopie thérapeutique, les délais de traitement peuvent être quasiment supprimés.

Affinez vos compétences endoscopiques

En utilisant des techniques précises et de nouveaux outils innovants, qui rivalisent avec ceux utilisés en microchirurgie, les thérapies ciblées peuvent être réalisées presque immédiatement après confirmation du diagnostic. En raison du nombre croissant d’endoscopistes formés à la maîtrises des derniers outils et techniques, le diagnostic et le traitement des lésions gastro-intestinales seront bientôt réunis dans une seule procédure.

La Dissection Sous-Muqueuse endoscopique (DSM)

Dans le “Journal of Diagnostic and Therapeutic Endoscopy”, le docteur Jonah Cohen explique que la dissection sous-muqueuse endoscopique est une approche endoscopique avancée et novatrice des néoplasmes gastro-intestinaux superficiels. Et qu’elle a le potentiel de révolutionner le traitement des cancers digestifs précoces. La dissection sous-muqueuse endoscopique permet d’aller au delà des procédures habituelles, comme la polypectomie ou la mucosectomie, et de procéder à des résections de tumeur superficielle en respectant les règles carcinologiques (en un seul fragment, avec des marges de sécurité), même pour des tumeurs de grande taille, soit de plus de 2cm.

Avec la dissection sous-muqueuse endoscopique, les endoscopistes peuvent identifier, marquer et puis disséquer la lésion. Le principe consiste à :

  • Soulever la tumeur muqueuse du plan profond (la musculeuse) en injectant dans la couche intermédiaire (la sous-muqueuse) une solution hyperosmolaire. en y injectant une simple solution hyperosmolaire
  • Inciser autour de la tumeur, en dehors du marquage, à l’aide du dispositif électrochirurgical miniature introduit dans le canal opérateur de l’endoscope
  • Disséquer avec le même dispositif en sectionnant et cautérisant les vaisseaux et les fibres du plan sous-muqueux, qui sont autant d’accroches à libérer pour pouvoir emporter la tumeur en un seul bloc avec des marges de sécurité

La pièce opératoire est envoyée au laboratoire pour une étude anatomopathologique qui permet de répondre avec certitude sur le caractère complet ou non de la résection et sur son caractère curatif (qui va dépendre de l’importance de l’extension néoplasique dans la paroi et du risque atteinte ganglionnaire associé).

“La technique de dissection sous-muqueuse endoscopique permet aux patients de rentrer chez eux le lendemain, voire le jour même de l’opération” – Docteur Lépilliez

Étant donné le degré de technicité de la dissection sous-muqueuse endoscopique et le risque de perforation lié à celle-ci, il est essentiel de pratiquer sur des modèles animaux avant de réaliser cette procédure sur des patients. Le docteur Lépilliez, gastro-entérologue, explique que l’avantage clé de cette procédure, lorsqu’elle est maîtrisée, repose sur son caractère curatif égal à une chirurgie (pour les tumeurs superficielles sélectionnées) mais avec une morbidité moindre puisqu’il n’y a pas d’amputation d’organe.

Résection complète de la paroi digestive par voie endoscopique

 

La résection complète de la paroi digestive par voie endoscopique est une technique remarquable également dans le cadre du traitement des tumeurs superficielles, et qui va bientôt rejoindre les pratiques cliniques ordinaires. Le principe est de ne plus se limiter à la résection de la muqueuse et de la sous-muqueuse (les deux couches superficielles).

Toutefois, comme l’explique le docteur Vincent Lépilliez, l’enjeu principal de ce type de résection compl!te est de pouvoir assurer de façon sûre et pérenne la fermetutre de l’orifice créé afin d’éviter une perforation.

Avec l’aide du dispositif FTRD® system de OVESCO, outil spécialement conçu pour être utilisé dans le côlon et le rectum, les endoscopistes peuvent fermer la paroi sur toute son épaisseur avec un clip “over the scope” (OTSC), sans assistance laparoscopique, et éviter ainsi les opérations chirurgicales risquées pour certains patients. Avec ce système, ils peuvent ainsi saisir et réséquer des lésions de 2 centimètres ou moins, via un capuchon installé sur l’endoscope flexible.

Il s’agit pour l’instant d’un premier système qui permet de traiter des lésions très sélectionnées car difficilement accessibles via méthodes conventionnelles ou via DSM. Il s’agit de lésions de moins de 2 cm sans soulèvement possible après injection dans la sous-muqueuse, le plus souvent secondaires à une fibrose déjà apparue après une précédente résection, chirurgicale ou endoscopique.

La nécrosectomie endoscopique

Pour les patients atteints d’une pancréatite aiguë nécrosante, l’abord endoscopique transgastrique est une vraie révolution, comme l’explique le docteur Napoléon. Il s’agit en effet d’une nouvelle intervention moins invasive qui permet d’enlever la nécrose surinfectée qui peut apparaître à la suite d’un épisode de pancréatite aiguë sévère. Au lieu de réaliser une opération chirurgicale classique – à très haut risque au vu de l’état général très altéré des patients – l’approche endoscopique est réalisée directement à travers l’estomac ou la paroi duodénale. Bien que cette procédure puisse nécessiter de multiples interventions, environ 90% des patients connaissent une résolution de leurs symptômes après une série de traitements.

“La technique de la nécrosectomie transgastrique est une innovation révolutionnaire pour l’endoscopie interventionnelle.” – Docteur Napoléon

Peu invasive par rapport à l’approche chirurgicale classique, cette procédure permet d’accéder plus facilement à la cavité nécrotique et ne nécessite pas d’encadrement post-opératoire complexe. Toutefois, au vu du degré d’expertise endoscopique et de l’environnement de réanimation nécessaires chez ces patients, cette procédure ne devrait être réalisée que par des experts, au sein de centres médicaux spécialisés.

L’endomicroscopie confocale

L’endomicroscopie confocale est une nouvelle technologie d’endoscopie qui permet une évaluation de l’histologie de la muqueuse gastro-intestinale, à une échelle cellulaire et subcellulaire. Cette technologie permet d’obtenir des biopsies optiques de presque n’importe quelle surface endoluminale en temps réel.

L’endomicroscopie confocale repose sur un éclairage du tissu cellulaire à l’aide d’un laser de faible puissance, puis sur la détection d’une lumière fluorescente réfléchie par le tissu. L’injection de produits de contraste en intraveineux et/ou leur application locale sont nécessaires pour “éclairer” le tissu, mettant ainsi en évidence les espaces vasculaires et intercellulaires dans la lamina propria.

Cette technologie s’utilise maintenant via une sonde insérée à l’intérieur du canal opérateur de l’endoscope, ou dans le canal interne d’une aiguille à ponction au décours d’une échoendoscopie. Parmi les leaders de ce domaine figurent Bertrand Napoléon et Marc Giovannini, qui ont développé l’utilisation de cette technique dans l’évaluation des lésions kystiques du pancréas.

L’endomicroscopie confocale nous aide à voir différemment et plus précisément les tissus qu’avec l’endoscopie conventionnelle. Les outils en développement vont permettre d’analyser le fonctionnement des cellules vivantes. – Docteur Napoléon

Une équipe de consensus, composée entre autres des experts David L.Carr-Locke et Kenneth K. Wang, a également participé à la rédaction de conseils d’utilisation de la microscopie confocale dans diverses pathologies comme l’oesophage de Barrett, les sténoses des voies biliaires, les lésions colorectales et les maladies inflammatoires de l’intestin. Les 26 experts ont convenu que l’endomicroscopie confocale devait être utilisée pour “renforcer l’arsenal diagnostique” et “améliorer les compétences diagnostiques du médecin” dans l’évaluation des maladies gastro-intestinales. Toutefois, cela nécessite la mise en place “de programmes normalisés de formation institutionnelle initiale et continue”. une autre équipe de consensus dirigée par les experts William Brugge et Bertrand Napoléon finit de rédiger les conseils concernant l’utilisation dans le diagnostic des kystes pancréatiques.

Selon le docteur Napoléon, ces technologies sont prometteuses car elles “nous aident à voir ce qui nous restait inconnu jusqu’alors”. Il explique : “Nous pouvons ainsi faire le diagnostic de lésions précancéreuses qui nécessiteront une surveillance accrue ou une éxèrese préventive.

Un récent article sur l’endomicroscopie confocale rédigé par le docteur Carlos Robles-Medranda sous-entend qu’il est temps de se détacher de l’histopathologie traditionnelle. Cet article mentionne un taux de 20 à 30 % de diagnostic erroné pour ce standard actuel, par opposition à un taux d’exactitude très élevé et à une réduction des procédures et des coûts pour l’endomicroscopie confocale. L’auteur souligne qu’il est possible de surmonter les obstacles liés à la formation des médecins à l’interprétation des images, ainsi que les autres obstacles d’origine administrative.

Quid des nouveaux outils endoscopiques ?

Ces avancées rapides en matière d’endoscopie sont synonymes de deux choses : apparition de nouveaux outils et acquisition de nouvelles compétences. Mais la mise en action de ces innovations passe par la précision, et la précision exige la pratique. Les quelques spécialistes maîtrisant ces outils et techniques seront donc les responsables de l’implémentation de cette technologie endoscopique d’avenir. Voici quelques outils en mesure de rendre vos opérations chirurgicales plus simples, plus sûres et plus précises.

Le bistouri hybride pour dissection sous-muqueuse

Comme l’explique le docteur Vincent Lépilliez, ce nouveau type de bistouri est le dernier d’une gamme de scalpels énergétiques hybrides. Parce que c’est du “tout-en-un”, qu’il allie l’injection d’eau à haute pression à l’électrocoagulation, il évite d’alterner entre des outils d’injection et des outils de coupe et de coagulation. Résultat ? Une procédure plus sûre, plus rapide et plus confortable pour l’endoscopiste pour qui les échanges d’instruments sont laborieux et sources d’erreurs d’inattention.

Ce nouveau type de bistouri évite aux endoscopistes d’avoir à alterner entre différents outils, assurant ainsi des procédures plus sûres pour les patients. – Docteur Lépilliez

Les aiguilles à ponction de radiofréquence

Cet outil haute-technologie qui s’utilise dans un échoendoscope permet la destruction du tissu tumoral à l’aide d’aiguilles spéciales qui percent la paroi digestive afin d’accéder directement à l’organe malade. Ce type de sonde s’est déjà révélé prometteur dans le traitement des maladies du foie et des métastases pulmonaires. Des études sont en cours pour détruire certaines tumeurs pancréatiques.

L’endoscope “à multiples bras”

Inspiré de la technique de triangulation chirurgicale, ce type de prototype d’endoscope est conçu avec trois bras qui assurent une meilleure préhension du tissu lors des interventions endoscopiques. Il s’agit pour l’heure de simples voies de recherches au stade du développement, avec plusieurs prototypes déjà réalisés. La résultante de ce genre d’évolution matérielle sera probablement l’émergence d’une nouvelle spécialité située entre l’endoscopie et la chirurgie afin de proposer des techniques de plus en plus mini-invasives, qui ne se limiteront pas au tube digestif mais à l’ensemble du corps humain, en passant par les voies naturelles et en ne laissant donc quasiment aucune cicatrice.

Le défi : comment être formé à ces nouvelles techniques ?

Comme vous pouvez le constater, les innovations d’endoscopie thérapeutique se développent rapidement, souvent par le biais de changements appliqués à des outils et techniques existants. Si vous souhaitez en savoir davantage sur ces avancées et innovations, des séminaires de formation et des masterclass se tiennent régulièrement, comme celui organisé par l’Université Northwestern de Chicago. Vous souhaitez aller plus loin et figurer parmi les premiers à les utiliser ? Vous pourriez être intéressé(e) par un programme de formation in situ répertorié sur des plateformes dédiées telles que www.invivox.com.

Dans le cadre d’une telle formation, un spécialiste expert – comme le docteur Napoléon ou le docteur Lépilliez – vous accueillera pour une session de formation entre pairs unique. L’objectif de ce training ? Il est double :

  • Vous permettre de découvrir ces outils et techniques en situation réelle
  • Vous apporter la confiance nécessaire à l’adoption de quelques unes des dernières techniques chirurgicales au sein de votre propre cabinet

Créer votre formation en 5 étapes

Crédits photo : flickr.com

Publié par Ranim Chaban

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